雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13”
一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2018年4月13日12時(shí)50分許，雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦一采區(qū)1號(hào)平臺(tái)1名從業(yè)人員在儲(chǔ)水罐上部作業(yè)過程中不慎墜落，導(dǎo)致頭部受傷，后經(jīng)搶救無效死亡，造成1人死亡的事故發(fā)生，直接經(jīng)濟(jì)損失111萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)寶興縣人民政府授權(quán)，2018年4月13日，成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣監(jiān)察委、縣公安局、縣國(guó)土資源局和縣總工會(huì)組成的雅安正興漢白玉股份有限公司‘4·13’一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）展開事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，組織查閱了企業(yè)相關(guān)規(guī)章制度、安全技術(shù)操作規(guī)程、臺(tái)賬記錄，并通過對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查了解和查勘事故現(xiàn)場(chǎng)，提取物證，認(rèn)真分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議意見和整改防范措施。
一、事故基本情況
（一）事故涉及雅安正興漢白玉股份有限公司情況。
雅安正興漢白玉股份有限公司成立于2003年11月10日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91511800211305293p，法定代表人：陳雪汶，公司類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），注冊(cè)資本：伍仟玖佰陸拾貳萬元人民幣，地址：寶興縣大溪鄉(xiāng)羅家壩，經(jīng)營(yíng)范圍：大理石荒料開采（憑許可證有效期限經(jīng)營(yíng)）、銷售；大理石荒料、板材、石材工藝品、雕塑制品出口。大理石板材、石材工藝品、雕塑制品加工、銷售。
（二）事故涉及正興大理石礦概況。
正興大理石礦，《采礦許可證》證號(hào)：c5118002010127120096737，采礦權(quán)人：四川省寶興縣正興石材有限公司，生產(chǎn)規(guī)模：5.00萬立方米/年，礦區(qū)面積：1.3112平方公里，采礦證發(fā)證機(jī)關(guān)：雅安市國(guó)土資源局，采礦證有效期：2016年6月1日至2026年6月1日。礦長(zhǎng)：李志均（一采區(qū)）、張建文（二采區(qū)），安全員：王耀成（一采區(qū)）、王勤（一采區(qū)）、曹洪（二采區(qū)）、唐明勛（二采區(qū)）。
正興大理石礦分為2個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行礦山開采：一采區(qū)《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)：（川t）fm安許證字〔2012〕00120，有效期：2015年4月28日至2018年4月27日，二采區(qū)《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)：（川t）fm安許證字〔2012〕00121，有效期：2015年4月28日至2018年4月27日。
（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。
事故現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)間為2018年4月13日。事故現(xiàn)場(chǎng)位于正興大理石礦一采區(qū)黃店子溝側(cè)山頂邊緣（距1號(hào)平臺(tái)50米）儲(chǔ)水罐區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置有圈有警戒帶（事故發(fā)生后保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置），現(xiàn)場(chǎng)無安全警示標(biāo)識(shí)標(biāo)牌。現(xiàn)場(chǎng)并列橫放有4只儲(chǔ)水罐（單個(gè)罐體長(zhǎng)6米、寬2.5米、高2.5米），死者從左側(cè)第一個(gè)罐體頂部入水口位置掉落至離地面垂直高度3.6米的下方空地上，罐體一側(cè)搭設(shè)有一架長(zhǎng)3.4米、寬0.5米的自制木梯，罐體頂部呈圓弧面，有雨水淋落痕跡，較濕滑，罐體頂部放置有一根麻繩，無鉚點(diǎn)固定，罐體頂部周邊無安全防護(hù)設(shè)施。
罐體下方的空地地面（死者墜落翻滾后停止位置區(qū)域）呈斜面，周圍有大小不一的碎石分布，部分碎石棱角較尖銳，地面上有一灘血跡，周圍掉落有一頂毛線帽、一頂安全帽。
（四）事故死亡人員情況。

姓名	性別	年齡	工種	家庭住址	傷害程度
陳樊	男	39歲	機(jī)修工	湖南省津市市保河堤鎮(zhèn)灃賦村02022號(hào)	死亡

二、事故經(jīng)過、施救及善后處理情況
2018年4月13日中午，因一采區(qū)有一輛裝載空壓機(jī)的汽車出故障，不能正常啟動(dòng)，12點(diǎn)30分，礦山安全員王耀成帶領(lǐng)維修班的陳樊、朱蒙軍駕駛皮卡車從礦部前往一采區(qū)維修該車輛，過了約10分鐘，3人到達(dá)了礦山一采區(qū)1號(hào)平臺(tái)后側(cè)機(jī)修房處，3人下車后步行向故障車輛處走去，途中路過1號(hào)平臺(tái)上方的儲(chǔ)水罐區(qū)，王耀成提出要看下供入儲(chǔ)水罐的水流是否正常，陳樊走在三人的最前面，就主動(dòng)通過搭設(shè)在儲(chǔ)水罐體一側(cè)的自制木梯爬上儲(chǔ)水罐上部檢查管線供水及罐體儲(chǔ)水情況，王耀成在地面上的檢查地面鋪設(shè)的水管是否在供水，朱蒙軍在罐體另一側(cè)的故障車輛處維修車輛。過了約一分鐘，王耀成就轉(zhuǎn)身看向儲(chǔ)水罐體處，想詢問站在罐體上方的陳樊水管供水量大小和罐體內(nèi)的儲(chǔ)水情況，剛一轉(zhuǎn)身就看見陳樊在罐體上部滑倒，并背部向下朝罐體下方倒去，掉落在下方的空地上，王耀成立即跑上前去查看情況，并叫正在維修車輛的朱蒙軍，到了掉落位置，兩人看見陳樊仰躺在地面上（頭部朝罐體方向），安全帽和毛線帽掉落在一邊，他嘴里發(fā)出微弱的痛苦呻吟，王耀成和朱蒙軍就輕輕將他背部抬起，發(fā)現(xiàn)他頭部后側(cè)在流血，且流血量較大，王耀成立刻用手機(jī)給礦長(zhǎng)李志均報(bào)告情況，李志均安排王耀成立即撥打120救援，并將傷者用車輛運(yùn)送下山。在現(xiàn)場(chǎng)的王耀成和朱蒙軍將傷者放置在皮卡車貨箱內(nèi)送往山下，到了山下的鍋巴巖橋處，遇到120急救車輛后將傷者轉(zhuǎn)運(yùn)到120車輛上往寶興方向走，因陳樊傷勢(shì)較重，后經(jīng)寶興縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，寶興縣安監(jiān)局、縣公安局等相關(guān)部門人員立即趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶險(xiǎn)救援，并向各級(jí)有關(guān)部門匯報(bào)了事故情況。搶險(xiǎn)救援結(jié)束后，寶興縣安監(jiān)局根據(jù)授權(quán)成立了“雅安正興漢白玉股份有限公司‘4·13’一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組”，要求雅安正興漢白玉股份有限公司全面暫停正興大理石礦所有生產(chǎn)作業(yè)，全面排查事故隱患，并妥善處理事故善后工作。
截止目前，死者陳樊遺體已返回原籍，家屬情緒穩(wěn)定，善后工作已經(jīng)全部妥善處理完畢。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因。
儲(chǔ)水罐體上部（死者掉落時(shí)站立區(qū)域）呈弧面，人站立在上面腳底著力不均，加之雨后站立面較濕滑，致死者腳底打滑身體失衡發(fā)生墜落是本次事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因。
1. 雅安正興漢白玉股份有限公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未制定高處作業(yè)安全規(guī)程、現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。
經(jīng)查，事故發(fā)生的儲(chǔ)水罐區(qū)域，儲(chǔ)水罐高度高于2米，日常會(huì)有人員通過自制木梯前往儲(chǔ)水罐上部開展進(jìn)水、儲(chǔ)水情況檢查等作業(yè)，屬于高處作業(yè)，但公司未制定高處作業(yè)安全規(guī)程，在現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置相關(guān)安全生產(chǎn)警示標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，現(xiàn)場(chǎng)雖有安全員，但作業(yè)人員在沒有采取保證安全的有效措施情況下冒雨前往罐體上部開展檢查作業(yè)，未進(jìn)行制止，對(duì)從業(yè)人員存在未按照要求系安全帽下顎繩違規(guī)行為，也未及時(shí)指出和責(zé)令改正。
2.事故隱患排查治理不到位。經(jīng)查，事故發(fā)生前礦山下了小雨，作業(yè)點(diǎn)位較濕滑，儲(chǔ)水罐上部周圍未設(shè)置有臨邊防護(hù)設(shè)施，安全員王耀成、王勤在事故當(dāng)天雖多次到該區(qū)域開展安全巡查，沒有按規(guī)定對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況例行全面認(rèn)真細(xì)致的監(jiān)督檢查，沒有發(fā)現(xiàn)和指出儲(chǔ)水罐上部無臨邊防護(hù)設(shè)施的事故隱患。
3.對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。從業(yè)人員對(duì)工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施不熟悉，安全教育和培訓(xùn)檔案不規(guī)范。經(jīng)查，雅安正興漢白玉股份有限公司建立的從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)檔案不規(guī)范，對(duì)從業(yè)人員崗前安全教育和培訓(xùn)未達(dá)到規(guī)定學(xué)時(shí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容單一，針對(duì)性不強(qiáng)，在崗前未書面告知從業(yè)人員對(duì)作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素，從業(yè)人員對(duì)工作場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施不熟悉。
（三）事故性質(zhì)。
調(diào)查認(rèn)定：雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）雅安正興漢白玉股份有限公司。
沒有健全崗位安全技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)不足，沒有采取有效手段及時(shí)消除事故隱患導(dǎo)致事故的發(fā)生，在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十二條第（一）（五）（六）項(xiàng)、第二十五條第一、四款、第三十二條、第四十一條、第四十二條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議由寶興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，給予雅安正興漢白玉股份有限公司罰款人民幣49萬元的行政處罰。
（二）李國(guó)慶。
作為雅安正興漢白玉股份有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)正興大理石礦全面工作，未充分履職盡責(zé)，存在未組織制定健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未有效組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)檢查、發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患的行為。
以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條，第十八條第（二）（三）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議由寶興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，給予李國(guó)慶上一年度收入百分之三十即罰款人民幣2.58萬元的行政處罰。
（三）李志均。
作為雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦山一采區(qū)全面工作，未充分履職盡責(zé)，存在未組織制定健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未有效組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)檢查、發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患的行為。
以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條，第十八條第（二）（三）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議由寶興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，給予李志均上一年度收入百分之三十即罰款人民幣1.86萬元的行政處罰。
（四）王耀成。
作為雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦一采區(qū)安全管理人員，具體負(fù)責(zé)礦山一采區(qū)安全管理工作，未充分履職盡責(zé)，存在對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況檢查不到位、管理不到位，對(duì)作業(yè)過程中的安全隱患排查不深入，未對(duì)每日安全檢查情況進(jìn)行記錄。
其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）（六）項(xiàng)、第四十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的管理責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議寶興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局函告安全管理培訓(xùn)合格證發(fā)證主管部門，撤銷王耀成安全管理資格。
（五）王勤。
作為雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦安全管理人員，具體負(fù)責(zé)礦山一采區(qū)安全管理工作，未充分履職盡責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，對(duì)作業(yè)過程中的安全隱患排查不深入。
其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第四十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的管理責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議寶興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局責(zé)成雅安正興漢白玉股份有限公司按照公司內(nèi)部管理制度給予王勤暫停安全管理資格等相關(guān)處理，并上報(bào)處理情況。